集中整治医保基金领域群众身边不正之风和腐败问题，关乎民生和民心。2026年以来，市医保局联合多部门，大纵深推进深化医保基金管理突出问题专项整治，在全市范围内严厉打击定点零售药店违法违规使用医保基金行为，努力营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。为强化警示教育，现将专项整治行动中发现的3起定点零售药店违规违约典型案例予以公布。

一、基本案情

2026年1月，广州市医保局接到市民通过12345热线反映，广州壹参堂大药房连锁有限公司增城分店涉嫌存在违规行为。广州市医保局迅速组织调查，查实壹参堂增城分店存在为非定点零售药店提供医保结算的违约行为，涉案金额5487.38元。

二、违规违约手段

广州壹参堂大药房连锁有限公司增城分店（以下简称增城分店）与广州壹参堂大药房连锁有限公司增城南安分店（以下简称南安分店）为同一法人广州壹参堂大药房连锁有限公司设立的不同分店，地址在增城区的不同街道，前者2022年6月成为医保定点药店，后者一直为非医保定点药店。为提高经营业绩，自2024年12月开始，增城分店为实际在南安分店购药的参保人提供医保个账结算服务，具体做法是参保人在南安分店选购药品后，南安分店店员通过微信视频展示参保人医保个人账户二维码，增城分店店员再通过医保POS机扫描参保人医保码方式进行医保个账结算，药品实物在南安分店出货给参保人。

经查实，增城分店使用以上方式为南安分店提供医保个人账户结算共155条数据，涉及医保个人账户结算金额共计5487.38元。

三、违法违规处理情况

广州壹参堂大药房连锁有限公司增城分店存在为非定点零售药店提供医保结算的违约行为，广州市医保局已全额追回违约费用及违约金，并依规解除与该零售药店的医保协议。

一、基本案情

2026年5月，广州市医保局根据国家医保局飞行检查组移交线索，反映广州市园心大药房有限公司（以下简称园心大药房）可能存在对医疗保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的违约行为。广州市医保局迅速组织调查，查实园心大药房存在伪造医院公章行为。

二、违规违约手段

调查人员在对园心大药房现场检查过程中，在该店收银台抽屉内发现某公立三级医疗机构公章、肝胆外科疾病诊断专用章、医师手签章及药师名章等共计8枚事业单位公章或个人名章。经市医保局与该医疗机构确认，该店发现的公章及医师个人名章属伪造。园心大药房涉嫌伪造公章、伪造处方行为对医疗保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险。

三、违法违规处理情况

广州市医保部门根据《广州市定点零售药店医疗保险服务协议书》第二十六条相关约定，对该定点零售药店作出中止医保协议的处理。此外，广州市医保局已将该药店涉嫌伪造公章问题移送公安部门，案件正在侦办中。

一、基本案情

2026年5月，广州市医保局根据国家医保局飞行检查组移交线索，反映广州市恒金堂大药房有限公司（以下简称恒金堂大药房）可能存在对医疗保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的违约行为。广州市医保局迅速组织调查，查实恒金堂大药房存在伪造处方行为。

二、违规违约手段

调查人员在对恒金堂大药房现场检查过程中，发现该药店自行印刷了大量空白处方单据及手写处方50张，处方落款为某公立三级医疗机构。经市医保局与该医疗机构核实，确认涉及处方并非该医疗机构开具。恒金堂大药房涉嫌伪造处方，对医疗保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险。

三、违法违规处理情况

广州市医保部门根据《广州市定点零售药店医疗保险服务协议书》第二十六条相关约定，对该定点零售药店作出中止医保协议的处理。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全是全社会的共同责任。当前，广州医保部门正在全市范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金市级检查，重拳打击将非医保药品串换为药品进行医保结算、空刷套刷医保个人账户等违法违规行为，持续巩固深化医保基金管理突出问题整治工作成效。希望全市定点零售药店以案为鉴，切实增强合规经营意识，坚决扛起基金使用主体责任，也欢迎社会各界积极举报违法违规使用医保基金问题，共同维护我们自己的医保基金安全。