以疾病诊断或治疗为目的；

诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

按规定程序经过药师或执业药师的审查。

1.超出药品说明书适应症的用药。

小A在医院因“干燥综合征”就诊，医生根据小A病情开具某风湿免疫病药品，该药品的说明书适应症为“类风湿关节炎，青少年慢性关节炎，盘状和系统性红斑狼疮，以及由阳光引发或加剧的皮肤疾病。”因“干燥综合征”超出药品法定说明书适应症，医保不予报销。

2.超出医保限定支付范围内的用药。

小A在门诊看病时，医生给他开了一种氨基酸注射液，医生解释说这个药品需要自费结算。他很疑惑，因为之前住院时同样用过这个药，当时是可以报销的。原来，这种氨基酸注射液的医保支付范围是“限经营养风险筛查、明确具有营养风险、且不能经饮食补充足够营养的住院患者使用”。也就是说，只有符合这几个条件的住院患者使用，医保才能报销。小A是门诊就医，所以无法报销。