医保骗保 职业骗保人 全链条惩治 综合履职

被告人柴某竹等5人，职业骗保人。

被告人戚某文，互联网医院执业医师。

被告人刘某，某门诊部实际控制人。

被告人孙某等3人，医药代表。

被告人姜某华、孟某祥，无业。

被告人尚某、范某婷，药店工作人员。

其他被告人基本情况略。

2019年至2023年间，柴某竹等5名职业骗保人为谋取不正当利益，以有偿使用的方式敛取多人的“门诊特殊病种”医保凭证，长期在不同医疗领域采取虚开药品倒卖、空刷医保卡套取医保基金等方式实施骗保犯罪。其中，伙同某互联网医院医师戚某文在该互联网医院大量虚开医保药品，倒卖给非法收药人姜某华牟利；伙同医药代表孙某等3人在某药店虚开口服液药品后，再由孙某等人低价回购，通过获取高额销售提成牟利；伙同某门诊部经营人刘某等人以开具中药饮片为名，空刷医保卡套取医保基金。柴某竹等人还从多个医院大量开具医保药品后倒卖给非法收药人孟某祥牟利。上述行为造成医保基金损失共计人民币1000余万元。

另查明，某药店工作人员范某婷将在该药店工作中获取的5000余名开药患者信息提供给医药代表孙某，欲用于引流患者开药。孙某为使其代理的医保药品进入药店销售，向该连锁药店运营部经理尚某支付回扣人民币31万余元。

2023年3月13日起，天津市公安局红桥分局对本系列案陆续立案侦查。天津市红桥区人民检察院经审查，于2023年12月28日，以柴某竹等人犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、对非国家工作人员行贿罪、非国家工作人员受贿罪、侵犯公民个人信息罪向天津市红桥区人民法院提起公诉，其中，对范某婷、孙某以侵犯公民个人信息罪提起刑事附带民事公益诉讼。2024年11月20日，天津市红桥区人民法院采纳检察机关指控罪名，分别判处柴某竹等人有期徒刑十八年至一年三个月不等，各并处罚金。戚某文等人上诉后，2025年4月21日，天津市第一中级人民法院依法裁定驳回上诉，维持原判。

（一）厘清犯罪模式，分类引导侦查、全链条打击。针对本案骗保手段多样，且有衍生犯罪的特点，检察机关依托侦查监督与协作配合办公室，在公安机关立案后及时提出意见、引导侦查。通过全面梳理职业骗保人医保凭证使用的互联网医院、线下实体医院和连锁药店三大渠道，根据不同犯罪手段特点归纳出“线上医院虚开+线下转售”“药店虚构用药需求+低价回购”“线下空刷中药饮片”及“线下开药倒卖”四种骗保模式，引导公安机关针对不同犯罪模式分类取证。审查起诉阶段，检察机关对四类犯罪事实分别审查，客观评判各被告人的行为性质、地位作用及犯罪情节，确保对医保骗保及关联犯罪的全链条、精准化打击。

（二）强化数字赋能，以监督模型运用助推追捕漏诉。在医保部门支持配合下，检察机关构建“数据引导侦查—模型固定证据—图表厘清事实”的审查模式：引导公安机关全面调取涉案医保凭证持有人的医保结算、诊疗记录等关键数据，围绕不同犯罪类型构建专项监督模型，确立“药品品类—开药频次—人员关联”的分析框架，从海量数据中精准提炼有效信息并固定证据链条，通过数据筛查与图表审查，在对耿某玲等9人批准逮捕后，又追捕1人、追诉漏犯18人。

（三）深化综合履职，协同推动系统治理。检察机关强化综合履职，针对办案中发现的侵犯公民个人信息违法行为，依法启动刑事附带民事公益诉讼程序，后涉案人员真诚悔罪、公开道歉，并支付了公益诉讼赔偿金，全力修复受损社会公益。同时，检察机关、公安机关、医保部门强化协调联动，共同推进医保基金管理领域社会治理，提升医保基金安全监管质效。

职业骗保人系以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化实施欺诈骗保的个人或团体。区别于普通参保人，职业骗保人通常熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段系统性骗取医保基金，作案链条长、隐蔽性强，给全面查明涉案事实、人员及案件侦查取证带来难度。本案中职业骗保人串联起药店、药品销售代表、药贩、民营医院经营人、医师等多个主体，实施多种骗保行为，形成人员固定、交叉结伙的骗保团伙，骗保数额大，严重危害医保基金安全，应当依法予以严惩。办理此类案件，检察机关应当强化与公安机关、医保部门的协作配合，针对职业骗保人利用互联网医疗服务平台、“线上与线下相结合”的骗保手段新特征，强化大数据模型开发运用，通过数据监测、平台协作等手段，强化侦查取证，夯实证据基础，确保对医保骗保犯罪的全链条打击惩治。