小凯（化名）3岁半上幼儿园时，老师发现他从不开口说话。当时妈妈没太在意，觉得孩子只是内向。中班、大班两年过去，小凯在幼儿园里依然一言不发，但回家后一切正常，会主动说“今天想吃面条”，会和爸爸搭积木时喊“帮我拿那个红色的”。
上小学后，情况好像更严重了。班主任说，小凯上课从不举手，点名回答问题就站着低头，课间不和同学说话，但小凯的学习成绩正常，作业也能完成。
最近，妈妈带小凯来到广州妇儿中心精神心理科门诊。
接诊时，医生让妈妈和孩子一起进入诊室。小凯依偎在妈妈身边，用手势指着桌上的玩具。医生观察到，他对妈妈的话语有正常的点头和摇头反应，会用手指向自己感兴趣的东西，语言理解能力和非言语沟通能力完全正常。只是在这个陌生场合里，说话这件事被“冻结”了。
这不是害羞
而是一种焦虑障碍
选择性缄默症是一种儿童期特有的焦虑障碍，核心特征并非孩子“选择”不说话——恰恰相反，他们往往非常想交流，却因为内心强烈的焦虑而“发不出声音”。
根据DSM-5的诊断标准，选择性缄默症具有以下特征：
1. 孩子在需要说话的特定社交场合（如学校、公共场所）持续无法说话，但在其他熟悉环境（如家中）却可以正常交谈；
2. 这种状况持续时间至少一个月（不包括入学第一个月）；
3. 这种状况已经明显影响到学业、社交或日常功能。
“选择性”三个字容易引起误解。很多人误以为孩子是故意不配合。临床上也有学者建议使用“情境性缄默”这一名称，认为更能反映问题的本质：
孩子只是在某些特定情境中无法说话，而非在所有情境中都不能。实际上，孩子的沉默是由焦虑驱动的。
研究表明，选择性缄默症儿童存在杏仁核与前额叶皮层连接减弱的现象，与社交焦虑障碍中观察到的神经模式相似。
当选择性缄默症的孩子面临“要开口说话”的情境时，大脑中负责应激反应的杏仁核会被过度激活，身体进入“冻结”反应：肌肉僵硬、面部表情停滞、声音被“锁”住。现有研究提示，选择性缄默症可能与杏仁核过度活跃及前额叶-边缘系统神经环路功能异常相关，语言中枢并未受到损伤。不是孩子不愿意说，而是大脑不允许他说。
选择性缄默症的总体患病率约为0.7%至2%，通常在5岁前出现，女孩的发生率约为男孩的两倍。发病高峰在2岁至6岁之间，但往往要等到进入幼儿园或小学后，才被家长和老师注意到。
选择性缄默症与害羞有本质区别。害羞的孩子在陌生环境或面对陌生人时，起初也会沉默、回避，但只要感到放松和安全，他们会逐渐熟络起来，通常在几天内就能开口说话。而选择性缄默症的孩子即使在家长耐心的鼓励和支持下，仍然无法在那个情境中开口，即便已经重复了很多次。
另一个常见误区是认为孩子一定经历了什么创伤事件才会变成这样。选择性缄默症的确可能在某些情况下被压力事件触发，但它本质上是一种焦虑障碍，与创伤后应激障碍不同。
治疗选择性缄默症的核心不是强迫孩子开口，而是帮助他逐步面对焦虑情境。这个过程需要家庭、学校和专业治疗团队的密切合作。临床上最有效的干预策略之一是“分级暴露”——让孩子从一个几乎没有压力的沟通情境开始，小步往前走，每次只增加一点难度。
►第一级：与父母在家中一对一说话。这是孩子的安全区，不需要任何改变。
►第二级：父母陪同孩子在学校的空教室里一起玩游戏、说话。目标不是让孩子对老师说话，而是让孩子在“学校”这个物理空间中保持说话的能力。
►第三级：父母继续陪同，老师在远处静静观察，不主动互动。孩子开始适应老师的存在，但老师不对孩子施加任何沟通压力。
►第四级：老师以非提问的方式参与活动，比如和孩子一起搭积木。整个过程只做评论性叙述（“哇，你把这块放上去了”），而不提问（“你想放哪块？”）。
►第五级：老师开始提问，但问题类型是有选择性的封闭式问题（“你想搭房子还是火车？”），且回答只需用手指或点头。
►第六级：逐步过渡到开放式问题，最终实现与老师的自然对话。
分级暴露的每一步都可能需要数周甚至数月的时间。家长和治疗师需要记录孩子每一次微小的进步，比如一个眼神接触、一次点头、一次耳语，并给予正向强化。治疗应从低压力的社交场景开始，待孩子适应后，再逐渐增加场景的压力等级，比如在教室角落与老师单独说话，最后过渡到在集体面前发言。
需要强调的是，分级暴露不是一条笔直的上升线。孩子可能在某个级别顺利完成后，进入下一级时出现退步，这很正常。家长和老师要做的就是退回到上一级，多停留一段时间，再重新尝试。
沙盘治疗核心是为来访者提供一个自由且受保护的空间，让被压抑的内在经验通过沙具和沙子进行象征性表达。对于选择性缄默症儿童，这一治疗的价值尤为重要，它绕过了“必须开口说话”这一核心焦虑源，让治疗工作可以在非言语层面进行。
第一次走进治疗室，小凯看到沙架上摆满了小人、动物和建筑。他犹豫了一下，走过去拿起一只恐龙，把它埋在沙子里。治疗师没有提问，只是温和地说：“你把恐龙放进沙子里了。”小凯看了治疗师一眼，又挖出恐龙，换了个位置埋进去。整个过程中，治疗师只做描述，不做任何要求。
第三次治疗时，小凯开始搭建场景。他把沙盘分成两半，一边放满了动物和房子，另一边什么也不放。治疗师说：“这边有很多动物，那边是空的。”小凯点了点头——这是他第一次在治疗中回应治疗师，用的是动作，不是声音。
第五次治疗，小凯在空的那一侧放了一只小乌龟，让它慢慢朝动物多的一侧移动。治疗师仍然只描述：“乌龟在往那边走。”小凯盯着乌龟看了很久，突然抬起头，对治疗师说了一句：“它想过去。”声音很小，但清清楚楚。这是小凯几个月来第一次在诊室里对治疗师开口说话。
从第一次沙盘到说出这句话，前后用了五周时间。这五周里，小凯没有接受过任何“开口训练”，没有被人催促“快说呀”，他只是在沙盘中逐渐感到安全，然后语言自然地从被冻结的状态中“解冻”了。
临床研究和个案报告均证实，沙盘治疗能有效改善选择性缄默症儿童的缄默症状，部分患儿可实现基本消除。其核心作用在于：在语言通路被焦虑阻断的早期阶段，沙盘提供了一条非言语的替代通路，让治疗得以推进。当孩子在沙盘中体验到“被接纳”和“可以表达”之后，语言功能会随着安全感的建立而自然恢复。
理解是第一步，行动是第二步。以下4个具体做法是家长最容易上手也最有效的：
1.不催促、不指责。
别逼孩子“快说话”“大胆点”，接纳他的沉默，给予无条件的陪伴和安全感。强迫孩子开口只会让焦虑加剧。
2. 创造“小成功”场景。
从低压力互动开始，比如邀请一位熟悉的小朋友来家玩，或在安静的公园陪他和邻居孩子打个招呼，逐步积累自信。
3.联动学校。
和老师坦诚沟通孩子情况，在不影响其他同学的前提下，允许孩子用手势、点头等方式参与互动，不强迫公开发言。
4.及时寻求专业帮助。
如果沉默持续超过一个月，且影响社交、学习，一定要尽早带孩子到儿童心理科接受专业评估和干预。
父母是治疗的核心。家长最适合执行分级暴露，因为他们每天都会在孩子感到焦虑的场景中见到孩子，而且孩子对家长的情感联结是正面的，孩子把家长和积极感受联系在一起，而不是和焦虑联系在一起。家长可以创造安全环境、奖励勇敢行为，并将成功的小步经验逐渐扩展到家庭之外。
如果一般家庭干预效果有限，或者沉默持续超过一个月并已明显影响社交和学习，应尽快带孩子到儿童心理专科进行评估。专业干预包括认知行为治疗、游戏治疗（如沙盘治疗），以及针对严重焦虑症状的药物辅助治疗。
选择性缄默症的孩子不是不想说话，是他们的大脑在试图保护他们远离想象中的危险。这些孩子最需要的，是一个成年人愿意说：“没关系，你准备好了再开口。我一直在这里。”
文字丨谭慧悦
图片丨由AI生成
审稿专家丨查彩慧
编辑丨陈文
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