日前，有媒体称“居民医保一年减少2500万人”，并设问为什么有人主动退保，其认为：“除了正常自然减少的情况，一个重要原因是居民主动退保。这主要是因为保费持续上涨。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍。第二个原因是，不少未参保的居民身体健康。”
这个解释是错误的。国家医保局《2022年医疗保障事业发展统计快报》说得很明白：截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人。随着全国统一的医保信息平台上线，各省加大数据治理比对，参保人数主要由于清理重复参保同比减少1727万人……其中，参加职工基本医疗保险人数36242万人，同比增加811万人；参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，同比减少2538万人。
城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”），是由以前的城镇居民基本医疗保险与新农合合并而来的，以体现对城乡居民的一体平等医疗保障。其与城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）的运作模式有显著差异，最大差异在于前者是自愿参保，后者是强制参保。
理论上，因为居民医保是自愿参保，当然可以主动退保或不参保，但这样做是不明智的。因为居民医保个人每年出几百元保费是小头，政府补贴才是大头，无论男女老少，个人的优势策略是年年买、不断保。
以上海为例，上海居民医保个人缴费标准相比其他省份是较高的。2022年，少儿学生个人缴费220元，财政补贴1660元，后者是前者的7.5倍；15-59周岁个人缴费860元，财政补贴2750元，后者是前者的3.2倍；60-69周岁个人缴费690元，财政补贴5940元，后者是前者的8.6倍；70周岁以上个人缴费520元，财政补贴6110元，后者是前者的11.8倍。
作为个人，如果不需要强制参加职工医保，你会自愿参加居民医保吗？参加后会选择退保吗？答案是不言而喻的。说到底，居民医保是个人出小头+政府财政补贴出大头的筹款模式。当然，再往下推一步，政府财政收入或税收来自工作者与企业缴纳的税金。
比较而言，职工医保是强制参保，以个人税前工资为基数，费率一般是个人缴纳2%，企业缴纳8%，有些城市养老负担重的，企业费率还会高一些。当然，无论是以个人还是企业的名义缴费，本质上都是个人全部工资或企业全部用工成本的一部分。
职工医保个人最低与最高缴费基数是当地社会平均工资的60%与300%，也就是说，两个人，一个顶格缴最高保费，另一个顶格缴最低保费，前者的缴费是后者的5倍，但这两人除了个人账户余额不一样之外，门诊及住院享受的报销比例是一样的，与个人缴费多少完全无关。这反映了职工医保的代内转移支付属性：高收入者对低收入者的转移支付。
这就导致一些效应：某些处于自由竞争行业、成本敏感的“边际企业”，对于员工参加职工医保，策略是只让“正式员工”参加，或者做低员工税前工资，因为，在企业眼里，职工医保强制缴费有显著的税性，自然是能避就避了；某些人是灵活就业或自由职业，TA明智的做法是不参加职工医保，因为“太贵了”，而选择参加居民医保。
再对比一下居民医保与职工医保参保者享受的医疗待遇。囿于文章篇幅，这里略过门诊不谈，只比较住院报销比例。不难发现，在两者个人支付成本相差悬殊的前提下，居民医保参保者的住院报销比例比职工医保低得并不多。
同样以上海为例。目前居民医保住院或急诊观察室报销比例，在50-300元的费用自负段之上，婴幼儿与学生为80%(一级)-70%(二级)-60%(三级)，19至59周岁为80%(一级)-75%(二级)-60%(三级)，60至69周岁为90%(一级)-80%(二级)-70%(三级)，70周岁以上为70%(一级)-60%(二级)-50%(三级)，括号内为医院等级。医院等级越低，报销比例越高，这是鼓励参保者尽量去基层医院。
比较而言，目前职工医保住院或急诊观察室，在职职工报销比例，起付标准以上、最高支付限额以下为85%，最高限额以上为80%；退休职工报销比例，起付标准以上、最高限额以下为92%，最高支付限额以上为80%。比居民医保报销比例是要高一些。
由此不难看出职工医保的代际转移支付属性：工作者、年轻人与下一代对退休者、老年人与上一代的转移支付，或者可以直观理解为“所有的子女养所有的父母”。
当然，无论居民医保还是职工医保，虽然名为保险，但和一般商业保险的运作逻辑是不一样的。商业保险，会根据参保人的年龄与健康状况，精算确定与收取保费，患有某些疾病会被拒保，个人参保前不能隐瞒某些疾病否则可能被拒赔。如果每年收取一个固定的保费，其实意味着会在年轻时多收一些，因为年轻时生病的概率低，收取的保费扣除当年的消费额就是所谓的“现金价值”。而政府医保，并不会因参保人的年龄太大或身体太差而拒保，也不会根据个人的年龄与健康状况精算保费。所以，这是一种保障(Security)。
总之，如果你父母在城里无业或在乡下，督促或替他们购买居民医保是明智的选择。在此基础上，再给他们购买大病医疗互助补充保险也是不错的选择。
