2月11日，广东省卫健委官网发布通知，要求相关单位贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于加快药学服务高质量发展的意见》，其中包括：坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。

　　有媒体统计，目前已有12个省、直辖市、自治区对药房托管发出“禁令”，涉及市场规模已超8000亿元，涉及多家大型药企。

　　叫停“药房托管”后，医院门诊还能取药吗？药价会更便宜吗？有料哥梳理“药房托管”的“前世今生”，寻找“药房托管”的症结与改变。

　　弊大于利？

　　“药房托管”能否真正“医药分开”

　　有料哥先来科普一下这几个概念。“药房托管”虽然没有统一的定义，但在不少地方，都是医疗机构通过契约形式，在药房的所有权不发生变化的情况下，将其药房交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理。

　　“药学服务高质量发展”则是推进分级诊疗的重要方式，需要药学服务模式从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。

　　“公立药房的公益性”则与“坚持公立医院的公益性”息息相关，要坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导，鼓励探索创新，把社会效益放在首位。

　　为何叫停“药房托管”？在有料哥看来，“药房托管”因杜绝回扣而生，也因回扣而面临重重质疑。

　　扬州市中医院是最早尝试“药房托管”的医院之一。2009年，该院医生张辉曾发表《医院药房托管模式初探》论文，认为药房托管即医院药房的所有权和经营权分离。

　　根据托管协议，管理公司将一定的药房利润上缴医院。这样医院可以保证一定的药品利润，又能在一定程度上杜绝医生乱开处方的现象。

　　张辉写道，该院在实行药房托管的7年中，医院人均处方值、药品占比例、人均门诊费等都比托管前有一定程度的下降。但他认为，药房托管只是医疗卫生系统在自身行业内部进行的自我调整，并非彻底解决药品价格虚高的最终办法，他呼吁适当增加对公立医院的补偿，也加大对药品流通环境的监管力度。

　　不可否认的是，“药房托管”确实在一定程度上减轻了“大处方”的问题，切断了医疗机构与药品生产企业、医药代表与医生之间的利益关系，取得了一定的积极成效。但同时，它也带来了不少问题。

　　陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才就曾表示：“药房托管是变相的二次议价，实质上将暗扣变明扣的不合法行为合法化了。”

　　有业内人士指出，药房托管形成的垄断会造成人为断货、换货，风险巨大。“托管药房的商业掌握了医院终端，又掌握了上游的药企，话语权较重，有可能会随时用一些高毛利品种替代一些低毛利品种，无法保障药品的正常供应。”

　　在药房托管的过程中，也有院长利用手中职权，大肆收受医药经销商的好处费。如2016年11月湖北武汉蔡甸中医院院长被曝出收取药房托管方回扣131万。洛阳市孟津县公疗医院在与世鸿公司签订药房托管协议的过程中，被指受贿61万元。

　　十二届全国人大代表、老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙，也曾旗帜鲜明地建议停止医院“药房托管”。他在撰写的建议中指出，我国医院药房托管实质上都是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权和审批权的分离，而非根本性的改变，所以这些模式不是真正意义上的“医药分开”。

　　他认为，托管企业缴纳医院费用过高，托管企业还要承担高昂的人力、设备与经营成本，想盈利最直接的方法就是提价，无形当中又把虚高的药价转移到了患者身上。此外，医院药房托管既不是委托行为，也不是信托行为，目前并没有一种明确的适用法律规则，换言之医院药房托管模式缺少法律上的支持与保护。

　　谢子龙表示，医院药房托管是我国医药体制走向“医药分开”的一种过渡性策略。他建议选择试点地区或城市，全面试行医疗机构不设门诊药房。医生开处方，由社会药房调剂销售药品，按照医保规定给予联网实时报销。取得经验后，逐步推开。搭建“三方医疗卫生信息平台”，促进医院“处方外流”。基层医疗机构不再设立药房，引导社会药房与基层医疗机构开展合作，提高药品供应保障和质量保证能力。

　　其实，在过去的近5年里，有不少央企、民企均涉足“药房托管”。据不完全统计，国药控股、上海医药、康美药业、华润医药、华东医药、南京医药、九州通、白云山等多家上市公司，均有“药房托管”相关业务。

　　此次广东省叫停药房托管，让此前拥有100多家托管药房的康美药业成为关注的焦点。

　　康美药业2017年报显示，其所定义的药房托管是指“对医院的药房进行经营和管理，并通过托管药房销售公司中药饮片与产品”，这一模式已经成为其主要业务模式之一。与此同时，近年来康美药业也在广泛开展医院收购和药房托管，签约的医院托管药房已超过100家。

　　2月14日，有媒体记者曾以投资者身份咨询了康美药业证代处工作人员，对方表示，此次广东省叫停托管药房不会对康美药业产生影响，因为康美早在2014年左右就转变了销售模式，现在的销售模式是“医药物流延伸服务”。

　　有业内人士告诉有料哥，目前华润在广东的药房托管业务已经被全面叫停。也有业内人士表示，目前还有很多医院药房处于托管状态，担心全面叫停“药房托管”后，此前“入场”的企业波动以及药品供应问题。

　　医院无药房，“家门口”取药

　　“处方外流”或成未来趋势

　　“在家门口的药房就能取药，不用排队，很方便！” 2018年10月25日上午9时许，患者欧先生拿着医生开出的处方，在离家不远的药店顺利取药。

　　当日，广东省第二人民医院率先上线处方流转平台服务，自费患者在医院看病，处方流转到平台，患者可选在院外药店购买或配送到家，省去排队拿药之苦。

　　有料哥现场见证了这一幕。据悉，这是广东省第二人民医院处方流转平台上线后开出的第一张处方，省二医也是全省首家实现处方流转的三甲大型医院。省二医的处方流转平台已签约全省21374家药店，其中广州市就有3834家药店，配送的所有药品与医院配发的药品同规格、同厂家、同价格。

　　虽然“处方外流”呼声已久，但此前患者常常遇到“买不到药”的难题。这是因为医院的药品与药店的药品品规不同，价格不同。以某品牌抗病毒口服液为例，医院的药是18支一盒，药店是14支一盒，外流处方无法落地令人非常尴尬。

　　广东省第二人民医院院长田军章介绍，该院的处方流转平台实现医院信息系统（HlS系统）与药店管理系统（ERP系统）无缝对接，统一了药品目录，解决拿着医院处方在药店买不到药品的尴尬，患者可以真正买到处方里的药。处方在外流之时将去掉病史、检查信息等只保留用药信息，保护患者隐私信息安全。

　　近年来，国家一直在努力推进“处方外流”。据资料显示，2014年探索“患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药新模式”，2015年“禁止医院限制”‘处方外流’”，2017年“医改”任务明确“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”，清扫院外处方流转的系统性障碍。

　　这一次广东再次领风气之先。2018年6月14日，广东省人民政府公布《促进“互联网+医疗健康”发展行动计划（2018-2020年）》，就“处方外流”的细则做出规划。“行动计划”指出，推广处方流转平台，发展配送中心，支持医院、药品生产流通企业、药店、符合条件的第三方机构共同参与处方流转、药品物流配送。推广智慧药房，鼓励医院处方外配、信息共享，改造传统药品保障流程，为患者提供“一站式”药事服务。

　　对于医院来说，有着同样的推动力推进“处方外流”。

　　田军章介绍，药品已实现了零差率，对于医院来说，药品采购管理也是一笔成本，因此“处方外流”在方便老百姓取药的同时，还降低医院药品采购、管理等成本。他认为，大型三甲医院未来门诊和药房都会越来越小，精力将更多放在危急重症患者的处理上。

　　有媒体统计，截至目前，全国有超过20个省市明确发文，表示支持“处方外流”。医保控费、取消药品加成、控制药占比等政策，成为医院主动让“处方外流”的重要推动力。而药企方面，招投标压力下药价不断被迫降低，加之降低药占比和控制医疗费用增长，以及“4+7”带量采购等政策，都严重挤压了处方药在院内的生存空间。

　　公开数据显示，2017年医药整体市场为20016亿元，其中，零售市场仅4003亿元。有分析认为，若“处方外流”市场真的如行业预测达到2500亿元甚至更高，那么将给当下市场带来新一轮洗牌。

　　时间轴 | 药房托管的“前世今生”

　　1997年，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》文件中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。

　　2000年，国家八部委联合发文明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。

　　2001年起，“药房托管”合作形式开始萌芽。这一年，国务院决定进行“医药分离”的试点，希望以此改变药品价格高的现状。中央八部委在《关于“三项改革”试点工作的指导意见》中提出，“既着眼当前，解决‘三项改革’面临的矛盾和问题，又注重长远，探索建立医药分营的医药卫生新体制”。

　　2001年6月到2003年底，三九集团成功托管了柳州市中医院、扬州市中医院、玉林市中医院等7家医院药房，并和广州市、沈阳市、大连市等地的10多家医院签订了药房委托管理合作意向书。这在当时被视为医院实行“医药分开”的一种模式和大胆的尝试。

　　2002年，国家九部委下发的《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》明确提出“允许探索以门诊药房与医院脱离为原则的其他改革形式”。

　　2003年底至2005年，有不少地方上的尝试，如四川华西医科大附院与企业合作将门诊药房社会化成药店；武汉万佳乐医药公司托管了8家社区医院的药房；上海浦东的通用技术集团医药控股有限公司与云南弥勒县医院、河南洛阳市中心医院等签署了“医院药房托管协议”。

　　2005年9月，南京市雨花台区政府将区内所有医疗机构分别与南京国盛药业有限公司、南京医药股份有限公司、江苏省医药实业有限公司签订了托管协议，雨花台区所有医疗机构全面实现了药房托管。

　　2006年，南京市将所有一级医院、二级以下医院全部托管。

　　2010年，上海市闵行区和郑州市推出的药房托管模式，主要采用信息化和现代物流手段，将药房物流交由第三方托管，医院实现零库存。

　　2013年起，药房托管持续升温，据《经济参考报》2016年报道，全国范围内，约有半数以上的二级及以下医院已实施或计划实施药房托管。

　　2015年国办发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，指出解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益关系。药品“零加成”政策在全国公立医院开始全面推行，公立医院门诊药房也随之变成了成本部门。

　　2017年1月11日国务院发布《关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》，提出进一步破除以药补医机制。坚持医疗、医保、医药联动，统筹推进取消药品加成、调整医疗服务价格、鼓励到零售药店购药等改革，落实政府投入责任，加快建立公立医院补偿新机制，推进医药分开。

　　2017年7月，广东发改委发布《药房托管行为反垄断执法指南》，涉及公立医院、托管企业和行业主管部门3类主体的39种行为表现。

　　2018年11月26日国家卫健委、国家中医药管理局发文《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明确提出公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。

　　（部分资料来源于《中国医药报》、“健识局”微信公众号、赛博蓝、《21世纪经济报道》）

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