9月10日，国家卫健委在广州花都召开广东基层医改新闻发布会，推介广东基层医改经验。这已经是连续三年国家在广东召开医改工作新闻发布会。

　　以广州花都为代表，广东创造性地在基层医疗卫生机构实施“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的举措，取得了留住基层人才、增强业务能力、提升医疗质量、赢得群众满意的成效，打造出了全国基层卫生综合改革的“广东医改经验”。

　　村稳

　　村民“小病不出村”

　　从简陋的砖头房到“六室一厅”，配齐19种基本医疗设备，从土生土长的“赤脚大夫”到统一招聘的医学专业毕业生，近十年来，花都区乡村卫生站完成了一场蝶变。

　　改变从2009年开始。这一年，花都将乡村卫生站收归镇卫生院统一管理，改为公益性质。花都投入1200万元，对196个村卫生站实行标准化建设。如今，花都区每间村卫生站都宽敞明亮、设施俱全，面积超100平方米，全部设置诊室、处置室、保健室、消毒室、药房等功能区，并配备基本医疗设备和办公设施。

　　同时，正规医学院校的毕业生逐步代替了传统老乡医。花都区对乡医实行“区招、镇管、村用”，由卫生院统一管理，乡医在卫生站工作满两年，可自由选择是重回镇卫生院还是继续留在村卫生站。

　　2018年，花都将乡医编制全部并入了卫生院编制管理，乡医全部变成了“镇医”，拥有统一的发展平台和职称晋升渠道。这让乡医们更安心地扎根在卫生站。

　　“90后”医生梁辉武是花山镇卫生院的一名在编乡医，不久前“下村”来到花山镇永乐村卫生站工作。之前，他在佛山市一家三甲医院做了3年外科医生。从城市里的三甲医院到村里的卫生站，梁辉武的“逆向选择”，除了家庭原因外，正是由于看中了这里的正规编制和晋升渠道。

　　越来越多“高学历、高技术、高素养”的医生来到村民家门口，医疗质量有保障，村民们在卫生站就诊的意愿越来越高。

　　在村卫生站“升级换代”的同时，花都区“一元钱看病”的惠民举措也改变了村民们的就医习惯。2010年9月起，花都区财政持续投入，在全区村卫生站推开“一元钱看病”，村民在村卫生站看病，只需缴付1元挂号费，若需注射，另交注射费1元，药品及检查均免费。

　　今年1—5月，仅花都区花山镇一个镇，就为群众节省了总计139万余元医疗费用。“小病不出村，一元钱搞掂”，渐渐地，村民们小病不再拖，慢性病也得到了良好控制管理，降低了大病的发生概率。

　　国家卫生健康委体改司副司长庄宁评价，广州市花都区探索出了一条可借鉴、可推广的“村稳”改革路径。

　　镇活

　　医生年均收入25万元

　　花都区基层医疗实现“村稳”的背后，是一个个充满活力的镇级卫生院。以花山镇卫生院为例，今年1—6月门诊量同比增长11.52%，住院人次同比增长48.56%，业务总收入同比增长36.36%。

　　包括乡医在内，花都区的镇卫生院医务人员收入实现了显著增长。2010年，花山镇卫生院职工平均收入仅6.78万元，2015年为10.97万元，2017年便增长到了23.11万元，2018年达到25.41万元。

　　为何一家镇卫生院的基层医生收入能在短短几年内实现“几级跳”？奥秘在于广东实行“一类供给二类管理”的大胆改革。

　　2011年，广东将基层医疗卫生机构（镇卫生院及社卫中心）列为公益一类事业单位，政府全额拨款，实施“收支两条线”管理。这一政策让一些偏远、薄弱、效益不好的镇卫生院受到了“兜底”保障，但在实际运行中，其弊端也逐渐显现。

　　在“大锅饭”下，干多干少都一样，基层医生不愿意看病、推诿病人现象时有发生。广州市花都区某卫生院，每个月医生绩效奖励相差只有一两百元，为了尽量少干活，有的医生只要病人病情稍微复杂，就建议转诊去上级医院。

　　基层薪酬待遇低，吸引不了人才，也留不住人才。据调研显示，广东多数地区基层医生收入仅相当于同职称教师的3/4或更低，与本地县级公立医院相比低3万—4万元。2015年，粤东西北乡镇卫生院近年新招聘医务人员流失率达39%，流失人员中本科以上学历占83%。

　　人才流失，使得基层医疗服务能力明显滑坡。如何打破这一僵局、激发基层活力？2016年以来，省委、省政府主要负责人分别带队，先后深入韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、清远等一线调研，并专门听取一线医务人员的意见建议。

　　座谈调研中，基层普遍反映，作为公益一类事业单位，基层医疗卫生机构绩效工资占比较小，绩效工资总量限制较严，不得突破；在编制上限制较多，灵活性不够。这些都限制了卫生院发展的“拳脚”。

　　2017年1月，广东在全国率先启动基层医疗综合改革，明确允许乡镇卫生院和社卫中心实行“公益一类财政供给，公益二类事业单位管理”，人员实行县招县管镇用，绩效工资总量不予限制。与此同时，下放权力，赋予院长（主任）“用人权”“做事权”“分配权”。

　　这一系列改革措施的“松绑”效果，在广东各地逐渐显现。

　　2018年起，花都区明确提出，基层医疗机构不再执行“收支两条线”，实现“一类供给二类管理”，卫生院收入结余的60%向临床一线和工作业绩突出的职工倾斜。

　　“大锅饭”被打破，基层医务人员的积极性被充分激发。2018年，花都区基层医疗卫生机构门急诊量同比增长18.0%，住院量同比增长13.7%。2018年，全区基层业务量收支结余2226万元，其中60%用于增发医务人员绩效。

　　以花山镇为例，该院职工去年平均收入达到25.41万元。2019年1至6月，花山镇卫生院年门诊量同比增长11.52%，住院人次同比增长48.56%，业务总收入同比增长36.36%，药占比同比下降了10.32%。

　　抓住基层医改的“牛鼻子”

　　近年来，以“一类供给二类管理”为核心的广东基层卫生综合改革经验不断走向全国。除“花都经验”外，广州市增城区，经济欠发达地区韶关市、清远英德市的改革成效都令人瞩目。

　　自2011年起，清远英德市就开始探索基层医疗机构“一类供给二类管理”的运行模式。彼时的英德市，政府对基层医疗投入不足，基层医疗卫生机构设备陈旧、医生流失严重，部分处于举步维艰的生存困境。加大基层卫生院投入、提高医务人员工资待遇成为“解题”的关键。

　　一方面，英德加大基层卫生经费投入，从改革前的每年160多万元增加到2017年的1.6亿元，对基层医疗机构财政足额补助；另一方面，允许基层医疗机构突破绩效工资总量，允许医疗收入扣除成本后按规定提取为奖励性绩效工资，基层可自主制定奖励性绩效工资分配方案。

　　改革成效很快显现。2018年，英德市基层门急诊人次占全市总量的67%，基层门急诊人数和住院人数分别比改革前增长1.7倍和93.4%，病人回流基层明显。当年，全市乡镇卫生院医务人员年均收入达10.7万元，比2016年的8.7万元增长了23%，与市直属医院基本持平。

　　位于粤西地区的阳江市阳西县，探索了一条建设县域医共体来提升基层医疗服务能力的路子。其中“一类供给二类管理”也是激活基层医疗卫生机构活力的关键一招。

　　2018年1月起，阳西就明确了各镇卫生院不再实施“收支两条线”，全面实现“一类供给二类管理”，最大限度释放了基层活力。2018年，阳西县镇卫生院门急诊量增长18%，住院量增长21%，医疗服务占比升到32%，人员经费支出占比升到45.3%。

　　“广东的基层医改对全国深化基层综合改革具有重要的借鉴意义。”庄宁表示，广东在基层落实“两个允许”，推进“一类保障二类管理”，有效解决基层动力不足、活力不够等问题。

　　广东省卫健委党组书记、主任段宇飞介绍，改革后，我省基层机构人才队伍不断壮大，服务能力明显提升。与2016年相比，2018年全省基层机构高级职称卫生技术人员增加27.2%，本科以上学历医生总量增加39.8%。

　　2019年上半年，全省乡镇卫生院总诊疗人次3839.4万、出院人次95.2万，分别较去年同期增长7.7%、5.1%，基层医疗卫生机构对于基层群众的吸引力在逐步增强。

　　广东省“一类保障二类管理”的创新改革举措得到基层的广泛好评和行业内部的高度认同。截至2018年12月，广东省已有20个地级市、82个县（市、区）出台文件，贯彻落实。继广东后，海南省、湖南省、山西省太原市均印发文件，全面实施这一举措。

　　（南方日报记者 李秀婷　通讯员 粤卫信）