南方网讯　新型农村合作医疗制度试点到现在，争议的问题无非两个：首先是县和乡镇卫生院系统通过新制度捆绑农民的医疗消费，套取中央和省的配套资金，并滋生医药腐败；其次是新制度本身的设计，比如说保大病，不保小病。

　　但更重要的是，我们需要质问：以政府为主的社会政策执行方式，怎样保证它的执行不被异化，不被日趋固化的地方政治经济利益结构吞噬掉。

　　洛川县旧县镇实验通过医疗合作社把农民组织起来，确保了农民在和医院还有政府打交道过程中具有谈判资格，作为利益主体直接参与到社会政策的执行过程。

　　目前这一实验的进展，虽然保留了解决问题的希望，但也进一步触及了现实的坚冰。

　　王富贵的苦恼

　　今年洛川县苹果大丰收，而村民王富贵（化名）的脸上却难见笑容。“赶上农忙时候，老婆大腿骨折。”王富贵一脸愁容。

　　去年洛川县成为了陕西省三个新型农村合作医疗的试点县之一，村长年初曾三次到他家，动员他及早加入合作医疗。王富贵咬咬牙，交了105元参保费（王富贵家里有7口人，以每人15元缴纳）。

　　眼下老婆骨折的事，让王富贵想起了放在柜子一角的合作医疗证，可是到了医院，他傻眼了。县医院建议住院治疗，按照医生的估算，住院一个月，大概需要2000多元。按照洛川县新型农村合作医疗县级医院报销40％的标准，王富贵需自费1200元，他背起媳妇就回家了。

　　王富贵给记者算了一笔帐：他家7亩地，今年苹果卖不上价，年收入10000元。但减去4000元的苹果套袋钱、2000元的化肥农药钱和500元的雇人收苹果钱，能用于日常生活的费用只剩下3500元。

　　“连信用社的贷款都还不上了，哪有钱住院啊。”王富贵说。

　　高参保率

　　王富贵所属的京兆乡共有5200人，今年4682人参加农村合作医疗，筹资70230元，参保率非常高。

　　“全靠乡政府出面征收。”京兆乡卫生院马院长道出了高参保率的原因。据当地村民介绍，乡政府将参保任务包干到村，由村干部挨家上门征收，有的地方甚至派出所干警陪同，而村民并不知道，参加新型农村合作医疗、缴纳合作医疗款属于自愿行为。

　　“中央给地方拨款的前提是，地方筹集资金首先到位。只有农民参保率高，中央、省、市配套的钱才能下来。”一位基层卫生系统的官员这样告诉记者。

　　根据洛川县新型农村合作医疗的规定，农民人均每年15元筹资，其中10元划入个人帐户，为农民每年的门诊费，5元进入大病统筹。

　　当农民将15元交给县政府，中央和地方配套的每人20元也到手了。洛川县筹资50万元，可以获得中央、省和市三级配套财政资金261万元，以及农民筹资199万元。

　　据京兆乡卫生院介绍，截至10月份，该乡共有15人住院，合作医疗补助1.7万元，门诊有2398人次，补助2.3万元。合作医疗费还剩余3万多元。

　　“实行农村合作医疗后，挽救了不少濒临倒闭的卫生院。”马院长说。今年京兆乡卫生院利润首次增加到15000多元，而该院往年总收入10000元，扣除人员和办公成本，纯利润不过2000－3000元。

　　其中门诊2.3万元的补助款另有说法。乡卫生院以免费健康体检的名义召集农民，说是免费发放药品。但卫生院在农民的合作医疗本上悄悄扣除了药品费10元充当门诊费。

　　“不注意还不知道他们在本本里写什么。”一位农民告诉记者。于是县里为农民报销的门诊费42万元写在给上级的汇报材料里。

　　低补助率

　　但不仅在京兆乡，整个洛川县农村合作医疗都出现参保率高、补助率低的现象。

　　据洛川县卫生局提供的数据，今年全县16.1万农业人口，有14万多人参保，参保率高达88％，全县共筹资522万元，其中农民筹资199万元，中央财政配套145万元，省、市、县以4：3：3的比例财政配套166万元，其余为民政部门为特困人口资助12万元。

　　数据显示，自去年12月1日至9月17日，洛川县为参保农民补助金额153万元。其中农民个人帐户补助42万元，住院补助111万元。全县农村合作医疗出现沉淀资金高达369万元。

　　“沉资高与报销门槛过高和自付药品过多有关。”洛川县卫生局副局长马进宽解释。

　　方案实施初期，洛川县规定农民自付标准为乡镇医院为150元，县级医院500元，县以上医院1000元；补助标准为乡镇医院比例60％，县级医院40％，县以上医院为30％。

　　“实际县医院报销比例才20％、乡镇医院30％。”马进宽给记者举例，一个在县医院花费3000元住院的参保农民，除去自付标准500元，按照40％的报销比例，该农民应补助1000元，但实际农民拿到手的补助款不足300元。

　　县卫生局感到问题严重，于是今年8月开始下调农民自付标准：乡镇医院为100元，县级医院为400元，县以上医院为800元。同时调高补助标准：县级医院50％，县以上医院为40％。住院全年累计补助额由不超过5000元提高到8000元，特殊病例由原来不超过10000元提高到15000元。

　　但农民补助额依然偏低，马进宽认为，除了用药目录太少，也与医生经常给病人开回扣率高的新特药品牟利有关，而大多数此类药品都不在农村合作医疗的用药目录里。

　　记者了解到，农民不愿意到县医院或卫生院看病，主要是药价太高。他们大都选择村里的私人诊所看病，虽然不能报销，而且医疗条件差，大夫行医不规范，但是便宜。用他们的话说，“全当把15元参保费扔了。”

　　私人诊所的老大夫告诉记者，“去年纯利润8000－9000元。”而当地农民家庭纯收入才3000元。

　　旧县镇实验

　　马进宽承认，虽然他们一直在打击药品回扣风，提高农民医保的补助率，但成效并不显著。正在县卫生局感到无奈之时，中国社科院社会学所社会政策研究室主任杨团在洛川县旧县镇为期两年的农村社区卫生实验却悄然开始。

　　旧县镇34个行政村，每个村选举一名农村代表，再由代表选举出农村医疗合作代表委员会，由代表委员会再选举出农村医疗合作社（简称农医合社）主任和副主任。

　　“农医合社是真正由农民选举产生的组织。”杨团说，“我们希望农医合社成为农民利益的主体，由这个主体向乡镇卫生院买服务。”

　　在农医合社之外，他们又成立了农医合协商会，由旧县镇镇长任主任，农医合社主任、旧县镇卫生院院长任副主任。杨团解释之所以成立协商会，是考虑当卫生院与农医合社发生矛盾时，可由该会出面协调。

　　目前的新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，而杨团认为，“常见病和多发病没有了预防基础，才导致大病越得越多。目前农民最重要的是预防保健，基层医疗网络是真正维护农民利益的保障。”

　　在传统的农村三级医疗网络中，县医院为中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为网点，但如今的村卫生室更多地演变成私人诊所的盈利性机构，农民的预防保健和常见病治疗成为三级医疗网络的空白。

　　旧县镇实验在乡村和镇之间设立了6个农村社区卫生服务站，由农医合社委托镇卫生院来管理6个卫生站，农医合社负责监督镇卫生院实际实施情况，经费由农医合社每季度发放给镇卫生院。

　　6个卫生站站长每月平均工资为570元，医生为480元，12名卫生服务站仅工资开支每年就需要8万元。

　　开始杨团试图从农民参加合作医疗的15元中筹资，但遭到当地政府的坚决反对，最后爱德基金会提供了13万元，另外部分来自杨团的课题组资金。

　　卫生站的职能以预防为主，同时兼常见病和多发病。每个站设站长和医生两名，负责辖区农民的日常健康教育、慢性病跟踪、建立健康档案、转诊负责制以及24小时紧急呼叫服务。目前每个社区仅慢性病就达到54人以上，而以前卫生站的职能是由乡镇卫生院一个防疫专干在做。

　　体制冲突

　　据旧县镇卫生院院长田健介绍，由于社区卫生服务站的药品都是优质低价的药品，加成率不超过10％，加之服务周到，直接导致当地私人诊所和镇卫生院利润锐减。比如，先锋酶素镇卫生院每支卖1.5元，卫生服务站才卖1.05元。

　　旧县镇卫生院目前有正式工21名，临时工13人，正式工的工资卫生院要承担20％，临时工则由医院全部承担。人员工资和办公费用需要10多万元，往年卫生院药品利润达15－16万元。但今年1－5月，药品利润只有4万元，除去人员工资和办公经费，旧县镇卫生院亏损28000元。而此时正是农村社区卫生实验启动的时候。

　　如今的旧县镇卫生院变成两个体制，以社区卫生服务站为代表的新体制，实行不以药养医，以镇卫生院为代表的旧体制，仍以药养医，两者都在田健手下管理，他感到很难。而镇卫生院的现有职工，田健说他一个也不敢动。

　　“新旧两个体制在田健身上打架，冲突极为激烈。”杨团说。

　　虽然旧县镇农村社区卫生站实验开始仅半年，但杨团已经预期到，如果将来不对现行的乡镇卫生院的进行体制改革，日后其实验将会困难重重。按杨团的设想是由农医合社将镇卫生院买下来，但目前政府并不支持她的想法。

　　“她的想法有些超前。”马进宽说。一位卫生系统官员告诉记者，表面上看杨团的实验是经费问题，但实际是体制的问题。目前我国农村卫生系统依然保持县医院是中心，乡镇卫生院是枢纽，村卫生室是网点。一旦杨团的实验成功，就等于冲击了目前的乡镇卫生系统。

　　“牵一发而动全身。”该官员告诉记者。

　　新闻链接：

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民以家庭为单位按每人每年10元（部分东、中部地区稍高）缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县（市）国有商业银行或信用社的财政基金专户内；参合农民每次到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县（市）或乡（镇）合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。

　　从去年7月各地开展试点，目前，全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6％。

　　全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。截至今年6月底，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额13.94亿元，占筹资总额的46.14％，其中，住院医药费用平均有27.25％得到报销。（编辑：姜志）